Toestemmingsformulier PMU | STUDIO Artelier PMU

1. Gegevens Klant

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adres

Postcode

Woonplaats

2. Behandelgegevens

Soort behandeling *

Datum behandeling *

Gebruikte pigmenten (door specialist in te vullen):

Etalon Nr.1

Etalon Nr.2

Etalon Nr.3

Etalon Nr.4

Etalon Nr.5

Overig (zie opmerkingen)

3. Medische Vragen

Beantwoord alle vragen naar waarheid. Bij twijfel: overleg met je arts en neem schriftelijke goedkeuring mee.

Huidaandoeningen

Huidinfectie (ongeacht locatie)

Allergieën (latex, metalen, conserveringsmiddelen)

Moedervlekken of abnormale huidplekken in behandelgebied

Actieve huidziekte (eczeem, psoriasis, rosacea)

Recente littekens of keloidvorming in behandelgebied

Eerdere PMU in behandelgebied (niet volledig genezen)

Recent laser-verwijderde PMU (wond nog niet genezen)

Algemene aandoeningen

Hemofilie of andere stollingsziekte

Epilepsie, hart- of vaatziekten

Diabetes

Auto-immuunziekte

Immunosuppressie of gecompromitteerd immuunsysteem

Sarcoïdose

Regelmatig koortslip (bij lip-behandeling)

Medicijngebruik (bloedverdunners, antibiotica, etc.)

Overige medische opmerkingen

4. Contra-indicaties

Absolute uitsluitingen (behandeling kan NIET plaatsvinden)

Zwangerschap - Ik ben NIET zwanger

Borstvoeding - Ik geef GEEN borstvoeding

Alcohol/Drugs - Ik ben NIET onder invloed

Oogontsteking - Ik heb GEEN oogontsteking (bij oogbehandeling)

5. Verklaringen Klant

Ik verklaar hierbij:

De informatie over risico's en complicaties is begrepen *

De nazorgprocedure is duidelijk uitgelegd en ik begrijp welke handelingen ik moet uitvoeren *

Ik geef toestemming voor de permanente make-up behandeling door Lotte, PMU-specialist *

Ik geef toestemming dat dit formulier in het dossier wordt bewaard conform AVG *

Ik ben mij bewust van en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties *

Alle bovenstaande informatie is naar eer en geweten gegeven en correct *

6. Verklaring Specialist (door Lotte in te vullen)

Behandeling uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden met geschikte steriele instrumenten

Afschrift van dit formulier aan klant aangeboden

Nazorginformatie uitgereikt aan klant

Geen verdoving toegepast (indien van toepassing)

Naam specialist

Datum

7. Digitale Verklaring

Door dit formulier te versturen verklaart u dat alle informatie naar waarheid is ingevuld en dat u toestemming geeft voor de behandeling. Voor minderjarigen: verklaring wettelijke vertegenwoordiger.

Ik verklaar hierbij dat alle bovenstaande informatie naar waarheid is ingevuld en dat ik toestemming geef voor de permanente make-up behandeling door STUDIO Artelier PMU. *

Naam klant (volledig) *

Plaats & Datum *

Na verzending ontvangt u een bevestiging per e-mail. Het origineel wordt veilig bewaard in het cliëntendossier.

Beveiligd formulier

STUDIO Artelier PMU